Thérapies Comportementales et Cognitives
Jusque dans les années 1960, l’approche freudienne a constitué le principal paradigme de la psychothérapie. Depuis les années 1970, l’approche cognitivo-comportementale tend à prendre cette place, surtout dans les pays anglo-saxons, nordiques et germaniques.
Chez les comportementalistes, la théorie occupe une place moins importante que chez les psychanalystes, tendance qui s’atténue à la condition de rester liée aux contrôles empiriques.
Les thérapies comportementales, s’inspirant de la psychologie expérimentale, montrent que les comportements humains s’apprennent selon certaines lois psychologiques de l’apprentissage et peuvent se « désapprendre » et disparaître et sur une approche pragmatique et empirique de la psychothérapie.
APPROCHE HISTORIQUE ET THEORIQUE
En 1913, avec les travaux du psychologue américain J. Watson, s’inspirant des principes du conditionnement classique de Pavlov, naît la première forme de psychologie scientifique, science du comportement et de ses déterminants, le « behaviorisme » ou « comportementalisme », en opposition au « mentalisme », et à sa méthode, l’introspection, en vogue à l’époque. Certains troubles psychiques, des troubles phobiques par exemple, ne seraient pas l’expression de conflits intrapsychiques inconscients mais pourraient résulter de conditionnements malencontreux. Les premiers essais de déconditionnement de phobies ont alors lieu auprès d’enfants.
Des années 50 aux années 70, la théorie comportementale se développe et trouve des applications cliniques.
La théorie de l’apprentissage par « conditionnement instrumental »
Les découvertes de B. Skinner, aux Etats-Unis, sur le conditionnement opérant, ouvrent de nouvelles voies théoriques et pratiques. L’analyse fonctionnelle du comportement et sa modification volontaire, en changeant directement les contingences de renforcement des comportements inadaptés, c’est-à-dire leur contexte d’émission (« contrôle du stimulus ») et leurs conséquences renforçantes ou punitives (« contrôle des conséquences ») permettent de traiter des patients, enfants et adultes, de troubles sévères chroniques.
Ainsi, au départ, les bases théoriques apparaissent relativement simples, s’appuyant sur le déconditionnement classique et l’apprentissage opérant.
Considérant que les comportements humains sont appris et maintenus par des processus de conditionnement et d’apprentissage, la thérapie comportementale se propose de les défaire ou de les remplacer par d’autres comportements en faisant appel à un processus de reconditionnement. Elle recourt de ce fait à un ensemble de méthodes psychologiques pour aider l’individu à agir directement en apprenant à modifier son comportement négatif ou à agir indirectement en appréhendant les circonstances au cours desquelles celui-ci se manifeste.
Le trouble comportemental est traité par des programmes inspirés de ceux utilisés dans la recherche sur le conditionnement opérant.
Le modèle cognitif
Un schéma cognitif se définit comme une structure imprimée par l’expérience sur l’individu, qui va se combiner avec un objet-stimulus ou une idée pour déterminer comment l’objet ou l’idée doit être perçu ou conceptualisé.
Ces théories se développent à partir des travaux effectués en 1959 par Beck. En 1961, il fonde la thérapie cognitive.
Cette thérapie vise à la modification des contenus cognitifs par la modification du traitement de l’information. Elle utilise des méthodes cognitives fondées essentiellement sur la mise en question des systèmes de pensée automatiques et des systèmes de croyance des patients, mais aussi des méthodes comportementales, émotionnelles et interpersonnelles. C’est une thérapie relativement brève, structurée, directive, où le thérapeute joue un rôle actif.
Dans les années 70, ces théories s’enrichissent des données de la psychologie des émotions en introduisant la notion de « cognition ».
Elles font référence aux modèles cognitifs fondés sur l’étude des représentations cognitives (les « contenus de pensée » conscients et inconscients qui viennent influencer l’expérience émotionnelle puis le comportement de l’individu) et des processus cognitifs (les « processus du traitement de l’information » issue de l’environnement).
Les méthodes cognitives visent à modifier les sentiments et les actes en influençant les structures de la pensée du patient.
Le modèle cognitif peut être schématisé ainsi : Stimulus --- Schéma cognitif --- Réponse.
L’organisme traite l’information (stimulus) en fonction de schémas, acquis par l’interaction entre les évènements et les contraintes du système nerveux central. Ces schémas sont inconscients (différents de l’inconscient freudien). Ils sont stockés dans la mémoire à long terme, et fonctionnent automatiquement, hors de la volonté et de la conscience du sujet. Ils peuvent être activés par des émotions analogues à celles du moment où elles ont été imprimées. Dans les états dépressifs, par exemple, l’hypothèse centrale est donc que les sujets présentent des schémas cognitifs, inconscients, qui filtrent l’information en ne retenant que les aspects négatifs de l’expérience vécue. La perte de l’estime de soi, l’indécision, le pessimisme, le désespoir irréaliste et l’apparition de rêves lugubres ne seraient que la traduction clinique de la perturbation du traitement de l’information par les schémas.
Ainsi, les thérapies évoluent d’une approche « externaliste », centrée sur le contrôle des contingences de l’environnement, d’un modèle où la réponse de l’individu est apprise automatiquement par des procédures de conditionnement, vers un modèle plus mentalisé, appelé comportemental et cognitif, où des pensées brèves, conscientes, accompagnent le vécu émotionnel, influencent la réponse de l’individu, donc une approche plus « internaliste », utilisant les variables internes du comportement (cognitives, émotionnelles et motivationnelles).
Cette théorie donne lieu à des applications thérapeutiques concrètes, aidant la personne à identifier et à modifier ses « cognitions », afin de changer ses réactions émotionnelles et comportementales dans un sens plus favorable.
Au cours des années 80, les TCC, avec Thase, sont utilisées dans les états dépressifs majeurs. Les thérapies comportementales et cognitives fusionnent en une forme intégrée de thérapie. Selon ces théories, les manières de penser influencent le comportement et l’état psychique du patient. En effet, les relations entre les pensées, l’humeur et le comportement sont toujours étroitement imbriquées.
Dans les modalités de traitement, on observe le lien indissociable entre les techniques comportementales et cognitives. En effet, il est impensable de modifier un comportement sans aborder les effets cognitifs du changement. Les « thérapies cognitivo-comportementales » partagent la même approche empirique et pragmatique de la psychopathologie et de la psychothérapie. Leur efficacité thérapeutique est, le plus souvent, démontrée empiriquement, alors que la validité de leurs bases théoriques fait parfois défaut.
Certains proposent une approche individuelle et d’autres une thérapie de groupe.
Ces dernières années, de nouvelles TCC voient le jour. La thérapie cognitive de la prévention de la rechute dépressive, basée sur une augmentation de la spécificité de l’encodage des informations, en est un exemple très récent.
Ces thérapies récentes se fondent moins sur un corpus théorique de faits empiriques que sur une pratique clinique cohérente, soumise à la validation empirique.
ETAPES DE LA THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Les premiers entretiens permettent :
de traduire concrètement les plaintes et les troubles de la personne en
termes de comportements observables (actions, cognitions, réactions
émotionnelles) faisant l’objet d’un diagnostic. Ces plaintes sont mises en
relation avec les autres difficultés de la personne, dans une analyse d’ensemble
des problèmes, appelée « théorie holistique »,
d’observer, pendant un certain temps, les conduites problématiques et leurs
contingences, de quantifier éventuellement les différents éléments,
d’effectuer une analyse « fonctionnelle » de ces conduites, c’est-à-dire en
comprendre les tenants et les aboutissants, en fonction d’antécédents
situationnels et d’anticipations de conséquences, élaboration d’hypothèses
explicatives des troubles.
Un contrat thérapeutique clair est établi entre le thérapeute et le consultant avant le début du traitement, portant sur les objectifs thérapeutiques essentiels et précis établis d’un commun accord, des objectifs comportementaux concrets, le plan du traitement, les interventions et les modalités pratiques du traitement, la relation thérapeutique.
La relation thérapeutique
Elle est faite de composantes :
non spécifiques, qui concourent à l’établissement d’une alliance
thérapeutique positive : chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme,
confiance mutuelle, acceptation du patient,
et spécifiques, fondées sur l’accent mis sur l’ »ici et maintenant », la
sélection et
l’opérationnalisation, avec le patient, de problèmes concrets à résoudre
et une attitude
consistant à tester des attitudes thérapeutiques, dans une vraie
collaboration empirique.
Le thérapeute fournit au consultant de l’information sur son (ses) troubles
et sur la manière de le(s) traiter. Des outils de mesure des
comportements-problèmes (par exemple, des questionnaires), sont utilisé pour
évaluer la nature et l’importance des difficultés à traiter.
Durant la phase active du traitement, le consultant observe méthodiquement ses comportements problématiques et développe des comportements plus efficaces pour gérer ses difficultés. Les nouvelles conduites (actions et modes de pensée) sont expérimentées de façon répétitive et évaluées en fonction d’échelles graduées. Les nouvelles compétences sont transférées dans diverses situations et des « renforcements » (externes et internes) sont agencés en vue de maintenir les acquis à travers le temps.
A la fin du traitement, une évaluation – quantitative et qualitative- de l’efficacité thérapeutique est effectuée.
Il n’y a pas d’antinomie entre l’adoption d’une telle démarche – structurée, « scientifique », pragmatique – et, d’autre part, le respect de la personne, l’écoute des particularités individuelles, l’empathie et le support affectif.
Le déroulement habituel d’une séance de thérapie cognitivo-comportementale
Il s’effectue selon un modèle classique :
accueil du patient,
évaluation des tâches réalisées entre la dernière séance et la séance
actuelle,
travail thérapeutique précis fixé d’un commun accord en début de séance,
méthode socratique de questionnement, en faisant prendre conscience au patient
du caractère dysfonctionnel, illogique et déficitaire des principes cachés qui
régissent son comportement,
techniques cognitives, comportementales, émotionnelles et interpersonnelles
pour modifier les schémas et les pensées automatiques. Pour chaque technique
abordée, le thérapeute cite des exemples concrets, illustratifs. Des
informations écrites sont fournies à chaque séance, chaque technique est
transcrite par le patient,
résumés de séance distribués en fin d’entretien, le patient étant invité à
noter ses commentaires ou ses réactions sur ce feuillet,
feedback du patient sur ce qu’a fait ou dit le thérapeute, avec une critique
de ce qui lui a déplu ou qu’il veut préciser,
proposition de « tâches » à réaliser hors séance, avec l’accord du patient
et point(s) à traiter en priorité lors de la prochaine séance,
nouveau rendez-vous.
Ainsi, le mode relationnel s’avère très interactif, chacun s’exprimant avec sa spontanéité, ce qui facilite l’expression de soi.
TECHNIQUES DES THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
Qu’il s’agisse d’une thérapie individuelle (modèle de Basco et Rush- vingt séances s’étalant sur une année) ou d’une thérapie de groupe (programme de Lam- vingt séances sur trois à six mois), tous les programmes sont très structurés et s’organisent en trois temps :
une phase éducative (cinq à six séances),
une phase de techniques particulières comportementales et cognitives (le
thérapeute propose des thèmes selon les principes qui régissent les
interventions verbales cognitives favorisant la formulation des représentations,
des questions, des doutes, des croyances dysfonctionnelles). Des tâches à
domicile assurent la continuité de l’entretien,
et une phase de consolidation. Elle permet de vérifier la compréhension et
l’utilisation des techniques TCC apprises jusqu’alors ainsi que la régularité du
style de vie et la gestion des stress individuels et interpersonnels.
EN CONCLUSION
Le but des Thérapies Comportementales et Cognitives est :
d’effectuer une reconstruction retrospective de « l’histoire de la maladie »,
d’augmenter l’observance médicamenteuse du patient. Grâce à des graphiques, il
est amené à constater l’influence de son traitement sur la stabilité ou non de
son humeur. La thérapie l’aide à comprendre la nécessité de se soigner et de
respecter une bonne hygiène de vie,
de permettre de mieux affronter les stress et d’éviter ainsi les rechutes,
dont le patient apprend à repérer les signes précurseurs, les prodromes
précoces, intermédiaires et tardifs. Les fluctuations de l’humeur du sujet sont
évaluées, les vulnérabilités cognitives personnelles sont identifiées. Ces
signes annonciateurs sont propres à chacun et sont toujours les mêmes. L’analyse
des problèmes doit donc être fine et détaillée. Avec le thérapeute, le patient
étudie les éléments qui provoquent des troubles ou les entretiennent, et apprend
comment les modifier,
d’identifier les conséquences affectives, familiales, professionnelles,
sociales et de les aborder en technique de résolution des problèmes ou avec des
techniques d’affirmation de soi.
La thérapie TCC a donc une visée à la fois curative et préventive. Elle permet d’augmenter très sensiblement l’engagement du patient dans la prise en charge de sa maladie.